LEEFSTIJL EN PREVENTIE IN HET ZIEKENHUIS: HET LEEFSTIJLLOKET

INLEIDING

Een gezonde leefstijl is belangrijk bij het voorkomen van chronische, leefstijlgerelateerde aandoeningen, zoals harten vaatziekten, diabetes en artrose. In 2021 hadden in Nederland ruim 10,3 miljoen mensen één of meer chronische ziekte(n).¹ Daarnaast lijden mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden en/of een migratieachtergrond relatief vaak aan leefstijlgerelateerde aandoeningen en in deze groepen kennen die aandoeningen gemiddeld een ernstiger beloop.² De zorgvraag en daarmee samenhangende zorgkosten zullen ten gevolge van de dubbele vergrijzing en de op steeds jongere leeftijd toenemende prevalentie van leefstijlgerelateerde aandoeningen blijven toenemen en op termijn onhoudbaar worden. Nu zijn er al flinke personeelstekorten in de zorg, maar de verwachting is dat zonder veranderingen in 2060 één op de drie mensen in de zorg zal moeten werken, vergeleken met één op de zeven nu, om de huidige kwaliteit en toegankelijkheid van zorg te behouden.³ Inzetten op een gezonde leefstijl, en daarmee op het voorkomen van ziekte of verergering en de gevolgen daarvan, is een oplossing met enorm potentieel in deze strijd.

Als patiënten met een leefstijlgerelateerde aandoening gezonder gaan leven, zullen ze sneller herstellen (minder complicaties krijgen), minder gezondheidsproblemen erbij krijgen, hun ziekte beter managen, minder gevolgen ervaren van hun ziekte en een betere kwaliteit van leven en welbevinden hebben. ^4,5 Ook kan de gezondere leefstijl van een patiënt van invloed zijn op de leefstijl van zijn of haar naasten. Het moment dat een ziekte bij de patiënt wordt vastgesteld, is een belangrijk ‘teachable moment’ met een hogere bereidheid om aanpassingen te maken.⁶ Het is daarom van belang om binnen zowel de eerstelijnszorg als tweede- en derdelijnszorg aandacht te hebben voor het verbeteren van leefstijl en preventie (geïndiceerde en zorggerelateerde preventie), wat mogelijk ook een bijdrage kan leveren aan het verkleinen van de sociaaleconomische gezondheidsverschillen.⁷

Het bespreken van een gezonde leefstijl met patiënten wordt door veel zorgverleners, met name medisch specialisten, gezien als een obstakel, blijkt uit de literatuur en verschillende interviews die de auteurs hebben gehouden.⁸ Hierbij werden verschillende redenen genoemd, zoals het niet willen beschadigen van de arts-patiëntrelatie, het hebben van te weinig kennis en vaardigheden om leefstijl bespreekbaar te maken en het niet inzichtelijk hebben van de doorverwijsmogelijkheden in de regio. Als belangrijkste reden wordt genoemd het gebrek aan tijd om leefstijl uitvoerig te bespreken, aangezien binnen de beschikbare tijd van het spreekuur ook uitslagen, behandelmogelijkheden en mogelijke complicaties moeten worden besproken. Ondanks dat de medisch specialist het lastig vindt om ongezond gedrag bespreekbaar te maken, groeit bij deze groep de bewustwording dat leefstijl een zeer grote rol speelt bij het ontstaan, het ziektebeloop en de gevolgen van leefstijlgerelateerde ziekten en de wens om daarin verandering te brengen. Zo is dit inmiddels ook onderdeel van diverse ziektespecifieke richtlijnen. Concluderend is er een grote noodzaak en groeiende behoefte aan het bevorderen van leefstijl als onderdeel van de behandeling van ziekte. Daartoe komt met het leefstijlloket een structurele mogelijkheid binnen handbereik.

HET LEEFSTIJLLOKET

Het leefstijlloket is een plek binnen het ziekenhuis waar patiënten die baat kunnen hebben bij leefstijlverandering naartoe kunnen worden doorverwezen in aanvulling op hun medische behandeling. In het leefstijlloket bespreekt de patiënt samen met de leefstijlmakelaar, de professional werkzaam op het leefstijlloket, aan welke leefstijlgedragingen de patiënt zou willen werken en welke leefstijlinterventies in de woonomgeving van de patiënt hierbij aansluiten. Onderwerpen zoals bewegen, voeding, roken, alcoholgebruik, stress en slaap kunnen worden besproken. Met behulp van motiverende gespreksvoering wordt de motivatie van de patiënt bepaald en het maken van een gedragsverandering besproken. Daarnaast wordt gekeken naar de mogelijkheden en vaardigheden van de patiënt en zijn directe omgeving in relatie tot zijn veranderwens, zoals de financiële situatie van de patiënt.⁹ Het doel is om een doorverwijzing naar de meest passende leefstijlinterventie in de woonomgeving van de patiënt te vinden, waarbij rekening wordt gehouden met interventies waaraan de patiënt al deelneemt. Er zijn verschillende verwijsmogelijkheden, zoals een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), verwijzing naar een leefstijlcoach, een stoppen-met-rokencoach, een buurtsportcoach of een paramedisch professional (diëtist, fysiotherapeut, ergotherapeut, oefentherapeut). Voorafgaand aan een doorverwijzing naar leefstijlhulp in de regio kan het voorwaardelijk zijn dat er eerst aandacht is voor bijvoorbeeld schuldenproblematiek of maatschappelijke hulp, waarvoor een doorverwijzing naar het sociale domein nodig is (bijvoorbeeld Welzijn op recept). De leefstijlmakelaar heeft inzicht in de regionale mogelijkheden en werkt samen met verschillende leefstijlaanbieders om een geschikte leefstijlinterventie in de woonomgeving van de patiënt te vinden. De leefstijlmakelaar zorgt voor een overdracht naar de regionale leefstijlinterventie, om een soepele overgang vanuit het ziekenhuis en de juiste zorg op de juiste plek te faciliteren, en informeert de huisarts. Tijdens het hele proces wordt gebruikgemaakt van een transmuraal netwerkcommunicatieplatform waarop de patiënt en diens verschillende zorgverleners (leefstijlmakelaar, leefstijlinterventies, huisarts) met elkaar in contact kunnen blijven over de voortgang omtrent de leefstijlveranderingen van de patiënt. De leefstijlmakelaar registreert deze voortgang in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), waardoor ook de verwijzend zorgverlener op de hoogte blijft. Op deze manier is de leefstijlmakelaar de verbindende schakel tussen het ziekenhuis en de regio (zie Figuur 1).

UITDAGINGEN IN DE PRAKTIJK

Met het Integraal Zorgakkoord (IZA) is passende zorg het uitgangspunt, waarbij het streven is dat in 2025 in elk ziekenhuis leefstijl standaard onderdeel is van de behandeling. Het IZA vraagt om fundamentele veranderingen van het versnipperde Nederlandse zorgsysteem. Het leefstijlloket voldoet aan veel van de IZA-uitgangspunten, zoals 1) zorg leveren en organiseren samen met de patiënt, waarbij diens situatie en behoeften ertoe doen, 2) regionale samenwerking tussen ziekenhuis, eerste lijn, nulde lijn en het sociale domein, met de leefstijlmakelaar als bruggenbouwer, 3) aandacht voor gezond leven en preventie ook in de curatieve setting en 4) digitalisering van gegevensuitwisseling om goede en veilige zorg te bieden met aandacht voor privacy en gegevensbescherming.¹⁰ In potentie een mooie ontwikkeling, in de praktijk komen daar zoals altijd uitdagingen aan te pas alvorens het leefstijlloket structureel kan worden geïmplementeerd. Hieronder worden enkele van deze uitdagingen aangehaald en besproken.

Locatie leefstijlloket

De discussie die is ontstaan omtrent leefstijlloketten draait om de vraag waar dit leefstijlloket moet worden georganiseerd en of het ziekenhuis de juiste plek is. Leefstijl moet immers niet worden gemedicaliseerd. Hierbij moet worden opgemerkt dat het niet de intentie is dat eerstelijnsprofessionals speciaal naar het ziekenhuis verwijzen voor leefstijlbegeleiding. Het leefstijlloket heeft dus niet als doel leefstijl te medicaliseren, maar juist om leefstijlbegeleiding zo dicht mogelijk bij de patiënt in de eigen woonomgeving te organiseren voor patiënten die onder behandeling zijn in het ziekenhuis. Dus als onderdeel van de behandeling, maar wel in de eigen regio. Dit neemt niet weg dat er wel een wens is bij eerstelijnsprofessionals, zoals verloskundigen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en huisartsen om leefstijl te bespreken en om door te kunnen verwijzen naar een leefstijlloket in geval van leefstijlproblematiek. Een leefstijlloket in de eerste lijn kan een mooie aanvulling zijn op een leefstijlloket in het ziekenhuis.

Complexe medische aandoening patiënt

Een aanvullende discussie gaat over de vraag of alle patiënten wel naar de regio kunnen worden doorgestuurd. In een ziekenhuis in de derde lijn komen immers veel patiënten met een complexe medische status. Zorgverleners in het ziekenhuis, maar soms ook patiënten, kunnen twijfels hebben om de leefstijlbegeleiding in de nulde of eerste lijn te laten plaatsvinden, omdat er bij hen onvoldoende vertrouwen is of de begeleiding op een veilige manier kan plaatsvinden, omdat specifieke kennis over de medische aandoening ontbreekt. Deze patiënten zouden misschien juist specialistische begeleiding op het gebied van leefstijl moeten krijgen in het ziekenhuis, bijvoorbeeld een uitgebreider programma in het ziekenhuis onder begeleiding van een (leefstijl)arts. Aan de andere kant zijn er ook in de regio programma’s die zich hebben gespecialiseerd op een bepaald ziektebeeld, bijvoorbeeld GLI voor diabetes. Het verkrijgen van meer inzicht in de competenties en specialisaties van leefstijlprofessionals in de regio evenals consensus over bij welke symptomen/ziektebeelden een patiënt wel of niet in de regio kan worden begeleid en onder welke voorwaarden, is iets waar aandacht aan moet worden besteed en waarbij diverse partijen moeten worden betrokken. Het hebben van persoonlijk contact en goede samenwerking tussen het ziekenhuis (het leefstijlloket) en de regio lijkt in ieder geval een belangrijke voorwaarde te zijn hierin.

Doorverwijzing naar het leefstijlloket

Voor de toestroom van patiënten naar het leefstijlloket is er een afhankelijkheid van de zorgverlener. Het is een belangrij-ke voorwaarde dat zorgverleners op de hoogte zijn van – en continu worden herinnerd aan – het leefstijlloket en de werkwijze, ook de arts-assistenten die soms maar voor korte duur in een ziekenhuis werkzaam zijn maar wel veel polispreekuren draaien. Innovaties die kunnen bijdragen aan deze bewustwording zijn bijvoorbeeld EPD-integraties om door middel van vragenlijsten leefstijl in de spreekkamer inzichtelijk te maken voor de patiënt en zorgverlener.^11,12 Sommige zorgverleners ervaren nog een drempel bij het in korte tijd bespreken en het op een goede manier aankaarten. Met name het bespreken van leefstijl bij een patiëntenpopulatie die al ziek is, wordt als ingewikkeld ervaren: adviseer je een terminaal zieke patiënt nog om te stoppen met roken? Nascholingen, e-learning-modules en korte video’s moeten zorgverleners betere vaardigheden geven om het gesprek over leefstijl aan te gaan.¹³ Ook in de reguliere geneeskundeopleidingen krijgt leefstijlgeneeskunde steeds meer de plek die het zou moeten krijgen.¹⁴

Passende leefstijldoorverwijzing

Het vinden van een passende leefstijlinterventie is soms gecompliceerd en vereist veel maatwerk. In de toekomst kan een nationaal verwijsplatform een uitkomst bieden. Een platform dat data van losse beroepspagina’s combineert (inclusief het sociale domein), met zoekfuncties voor afstand, leefstijlgedrag, kosten, taal, expertise en kwaliteit. Dit platform kan dan ook worden gebruikt om inzage te krijgen in gebieden met een minder geografische toegankelijkheid van leefstijlinterventies. Op dit moment blijkt bijvoorbeeld het vinden van een leefstijlinterventie dat hulp biedt in een andere taal dan Nederlands of Engels een grote uitdaging. Groepsinterventies, zoals de GLI, zijn er bijna niet, terwijl er mogelijk bij de patiënt juist behoefte is om begeleiding in een groep te krijgen. Ook voor patiënten met lage gezondheids- en taalvaardigheden zijn er aanzienlijk minder mogelijkheden. Hier liggen grote kansen voor regionale aanbieders.

Samenwerking huisarts

Voor het laten slagen van het leefstijlloket kan een goede samenwerking met de huisarts bevorderlijk zijn. Helaas heeft niet iedere huisartsenpraktijk, vaak ook uit tijdgebrek of personele onderbezetting, leefstijl even hoog op de agenda staan. Ook loopt de zienswijze over of leefstijl tot het takenpakket van de huisarts behoort uiteen: sommigen vinden het een taak van de overheid en GGD, anderen vinden het wel tot de taak van de huisarts behoren.¹⁵ De instelling van de huisarts beïnvloedt de welwillendheid met betrekking tot samenwerking met het leefstijlloket. Daarnaast is het op dit moment nog niet mogelijk om patiënten rechtstreeks vanuit het ziekenhuis naar een van de GLI-aanbieders door te verwijzen, maar is bij de meeste zorgverzekeraars om voor vergoeding in aanmerking te komen een verwijsbrief van de huisarts noodzakelijk. Deze eis vanuit de zorgverzekeraar zorgt voor een verhoging van de werklast en weerstand bij de huisarts. Hier ligt een uitdaging en mogelijk ook een kans voor werkdrukverlichting bij de huisarts als het leefstijlloket zelfstandig (in opdracht van de hoofdbehandelaar in het ziekenhuis) kan triageren naar een GLI.

Structurele financiering

Om ervoor te zorgen dat het leefstijlloket onderdeel wordt van de reguliere zorg, is het verkrijgen van structurele financiering een prioriteit. Er is onder bepaalde voorwaarden een vergoedingsstructuur voor leefstijlaanbod in de regio via de basisverzekering, zoals een beperkt aantal sessies (bijv. diëtist) of alleen vergoeding van begeleiding in groepsverband (bijv. GLI). Ook hangt de aard en de mate van de vergoeding af van de zorgverzekeraar van de patiënt en eventuele aanvullende pakketten. Daarnaast zijn er verwijsmogelijkheden waarvoor een eigen bijdrage wordt gevraagd of die niet worden vergoed, zoals preventiecentra of sportverenigingen. Via gemeentelijke steunmaatregelen zijn deze initiatieven voor mensen die op of onder 120% van de bijstandsnorm zitten soms wel toegankelijk. Voor de leefstijlloketten is er anno nu geen structurele prestatiebekostiging. Een dergelijke prestatiebekostiging vergt enerzijds een advies van het Zorginstituut en de Nederlandse Zorgautoriteit, en anderzijds afspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

Uiteindelijk is het streven naar een zo vitaal mogelijke bevolking en een optimale behandeling voor diegene die al ziek zijn, waarin een gezonde leefstijl een belangrijk onderdeel is. Het leefstijlloket zoals dat hierboven wordt geschetst heeft de potentie om hier een mooie bijdrage aan te leveren.

 

Referenties

1. Nivel. Chronische aandoeningen en multimorbiditeit 2023. Te raadplegen via https://www.vzinfo.nl.
2. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, et al. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med 2011;155:97–107.
3. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. Den Haag: WRR; 2021. Te raadplegen via https://www.wrr.nl/binaries/wrr/documenten/rapporten/2021/09/15/kiezen-voor-houdbare-zorg/Kiezen+voor+houdbare+zorg_Mensen_middelen+en+maatschappelijk+draagvlak_WRRrapport+104.pdf.
4. Witkamp R, Navis G, Boer J, et al. Kennissynthese voeding als behandeling van chronische ziekten. 2017. Te raadplegen via https://edepot.wur.nl/418469.
5. Thompson WR, Sallis R, Joy E, et al. Exercise is medicine. Am J Lifestyle Med 2020;14:511–23.
6. Brust M, Gebhardt WA, Numans ME, et al. Teachable moments: the right moment to make patients change their lifestyle. Ned Tijdschr Geneeskd 2020;164:D4835.
7. Rossum EF. Gezond leven: een gedeelde publieke én individuele verantwoordelijkheid. Ned Tijdschr Geneeskd 28 december 2022, te raadplegen via https://www.ntvg.nl/artikelen/gezond-leven-1.
8. Nauta J, Van Nassau F, Bouma AJ, et al. Facilitators and barriers for the implementation of exercise are medicine in routine clinical care in Dutch university medical centres: a mixed methodology study on clinicians’ perceptions. BMJ Open 2022;12:e052920.
9. Michie S, Van Stralen MM, West R. The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci 2011;6:42.
10. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). Integraal Zorg Akkoord. Samen werken aan gezonde zorg. Den Haag: VWS; 2022. Te raadplegen via https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/rapporten/2022/09/16/integraal-zorgakkoord-samen-werken-aan-gezonde-zorg/integraal-zorg-akkoord.pdf.
11. Boome IT, Somers AM, Graupner C, et al. Development and content validation of the Assessment of Burden of ColoRectal Cancer (ABCRC)-tool. Eur J Surg Oncol 2022;48:1807–14.
12. Bouma A, Van Nassau F, Nauta J, et al. Implementing Exercise = Medicine in routine clinical care; needs for an online tool and key decisions for implementation of Exercise = Medicine within two Dutch academic hospitals. BMC Med Inform Decis Mak 2022;22:250.
13. Beter Gezond. Te raadplegen via https://vimeo.com/user170780518.
14. Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Raamplan Artsopleiding 2020. Houten: Drukkerij Badoux; maart 2020. Te raadplegen via https://www.nfu.nl/sites/default/files/2020-08/20.1577_Raamplan_Artsenopleiding_-_maart_2020.pdf.
15. Scheenhart N, Azdahic A, Metting E. Preventie: een taak van de huisarts. Huisarts Wet 2021;64.
16. Van Dijk ML, Te Loo LM, Vrijsen J, et al. LOFIT: Lifestyle front Office For Integrating lifestyle medicine in the Treatment of patients: a novel care model towards community-based options for lifestyle changestudy protocol. Trials 2023;24:114.

Over Auteurs

Correspondentie graag richten aan: mw. dr. J. Jelsma, Amsterdam UMC, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, tel.: 06 10 14 60 84, e-mailadres: j.jelsma@amsterdamumc.nl.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: voor deze studie is financiering beschikbaar gesteld door ZonMw (555003208).

ONTVANGEN 30 JANUARI 2023, GEACCEPTEERD 20 JUNI 2023.